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他说不想吃药了，吃了也没有什么用，该难过还是难过，该伤心还是伤心，还是不能在学校呆很久。他14岁，已经休学1年，今年9月份返校后，症状依然在，在学校感到心烦意乱、胸闷胸痛，需要经常请假，无法坚持上学。
我说，那就把药物停了吧，观察一个月。如果症状加重了，说明药物可能还是有一点用，如果症状没有加重或者减轻了，看来吃药也没用，还得靠你自己。
一个孩子，在学校会有持续的负面情绪，难过、烦躁、身体不适，回到家后会感觉放松，症状消失，久而久之就会出现拒绝上学的行为。
本应该在校学习的孩子，出现了对学校和学业的抵触，并有学校缺席情况，这类现象在儿童和青少年中越来越多，是现在儿童青少年心理门诊最多见的心理问题之一。
█ “厌学”现象早已有之
最早从医学角度来关注这一现象的是Johnson，他于1941年首次提出了“学校恐惧（School Phobia）”这一概念，用来描述学生对学校场所或者学习情境的过分恐惧。
此后，“不上学现象”逐渐受到精神病学家们的关注。Hersov于上世纪60年代提出了拒学（school refusal），强调“学校参与困难”（school attendance problem，SAP）的行为特征，从“恐惧”的情绪到“拒绝”的行为。
真正将“学校恐惧”进行医学化的是Berg的团队。他们对29名在精神病院就诊的“学校恐惧症”患者进行了研究，14名男生，15名女生，平均年龄12岁（10-15岁），形成了“学校恐惧”最早的操作化诊断标准（Berg et al，1969）：
1.严重的上学困难：通常长期不去学校；
2.严重的情绪沮丧：想到上学就会表现出过分恐惧、发脾气、痛苦，或反复声称有身体疾病而无确切的器质性问题；
3.为了与父母亲近，在应该上学的时间宁愿待在家里；
4.没有明显的反社会障碍，例如偷窃、撒谎、流浪、破坏、性混乱等。
这一个标准带有浓厚的精神分析色彩，他们认为这些不上学的孩子是为了和父母亲近，不能从家庭分离。
随着拒学现象的深入关注，Berg发现相当部分的学校缺席者并不能完全由学校恐惧来解释，他主张“学校缺席”应该独立成为一个特别现象进行研究和管理，而不仅仅是其他精神疾病的症状（Berg，1992）。
随着精神医学逐渐脱离精神分析的底层逻辑，很多疾病不再仅从内在因素解释心理病理，而转向外显行为和现实功能。在这样的背景下，Kearney将学校缺席（School Absence）分为两类：（Kearney，2003，2004）
1.由于疾病或者伤害导致的可理解的学校缺席；
2.由于环境、社会、心理或其他情况导致的不可理解的学校缺席。
而不可理解的学校缺席包括两大类：
（1）学校撤退（school withdrawal）：父母处于某种目的故意不上孩子上学，例如经济原因、隐瞒虐待、防止被疏远的配偶绑架、保护孩子免受学校威胁、帮助患病的家人或其他原因有意限制孩子上学。
（2）拒学（school refusal）：主动拒绝去上学或者维持在校活动有困难。
（3）逃学（Truancy）：是指无正当理由的私自缺课，往往与父母的教养方式不当、学业不良、违法犯罪、无家可归或贫穷等有关（Fremont, 2003）。
上述的这些分类中，尤其需要精神医学关注的是“拒学”现象。
ICD-11和DSM-5没有将“拒学”相关问题列为一种诊断。但是随着社会发展，“学校缺席或拒学”的现象越来越多，如果没有统一标准，将无法形成有效的干预体系和应对策略。Cristina等总结了“拒学”的诊断标准，主要沿用Berg的框架体系，这也是国际上常用的拒学研究标准（Cristina, et al., 2024）：
（1）过去两周内学校出勤率低于80%（符合规定的缺席除外）；
（2）符合DSM中某种焦虑障碍的诊断（排除强迫障碍和创伤后应激障碍）；
（3）父母可以解释孩子不在学校的时候在哪里（父母知情）；
（4）无其他严重的行为障碍（轻度的对立违抗障碍是允许的）；
（5）父母对孩子正常上学充满期待（符合规定的学校缺席以外的全勤）；
大家不难看出，该标准是儿童青少年焦虑障碍的一个亚型，忽略了其他情绪因素、认知因素和行为因素。也就是说，目前对拒学现象只能放在焦虑障碍体系中进行医学研究，这显然是局限的。
█ 哪些因素会让孩子拒绝上学？
自我身份不稳定：拒学孩子的自我身份不够稳定，研究显示有32.9%的拒学孩子是为了获得关注，13.5%为了回避学校相关的负性刺激（Gonzálvez C, et al. 2019）。也就说，拒学可能是他们“内核”不够稳定的外在呈现，往往特别在乎别人的评价，人际关系比较敏感，耐挫力不足。
负面情绪：持续的负面情绪是拒学孩子另一个典型特征，他们会有反复的焦虑、抑郁或愤怒，常常把“烦”挂在嘴边。研究显示，拒学孩子中，45.4%具有情绪障碍（沈红艳, 程文红. 2011），49.5%低正性情绪，4.7%具有自我破坏倾向（Gonzálvez C, et al. 2021）；在校受欺凌而未得到支援的拒学者中（38.02%）负性情绪和回避行为明显增多（Delgado et al. 2019）。
网络使用问题：网络使用问题（Problematic Internet Use，PIU）是拒学孩子和家长的另一个难题，拒学孩子中PIU的发生率约为41.1%（Fujita, et al. 2022）。很难说，是拒学相关的负面情绪或现实困境导致了PIU，还是PIU导致或加剧了拒学相关问题。二者可能相互影响。
家庭因素：国内外的研究都显示，拒学孩子的家庭问题比较多。在家庭结构方面，拒学孩子中家庭分离（56.3%）、家庭冲突（27%）、父亲缺席（25.3%）较常见；父母患精神疾病的比例明显增高，其中母亲患精神疾病的比例约为45.1%，父亲约为28.2%（Husni, et al. 2021）。在家庭养育方面，拒学青少年更容易感受到父母拒绝或过度保护的消极教养方式；非拒学青少年更容易感受到父母情感温暖的教养方式（杨雪，等. 2023）。
环境因素：学业压力、人际关系和环境变化是学生厌学、拒学首要的环境因素。国外研究显示，拒学孩子的学业压力（36.6%）和转学/搬家（19.7%）是主要的环境因素（Husni, et al. 2021；Cristina, et al., 2024），而国内拒学孩子主要环境压力是成绩不理想（49.2%）和人际关系（7.9%）（郭霞，2022）。
精神障碍：很多孩子拒学或厌学是因为罹患某种精神疾病。儿少精神科门诊中有拒学行为者约为8.5%（n=2431），76.8%符合精神障碍诊断，其中情绪障碍最多（45.4%），精神分裂症（10.1%）和心境障碍（5.8%）次之（沈红艳, 程文红. 2011）。而对普通学生的调查显示，拒学学生中有43.7%符合精神障碍诊断，心境障碍占首位（28.9%）（王晓雪，等. 2010）。
神经发育障碍是儿童的常见精神疾病。国外一项研究显示，62名孤独谱系障碍患者（不存在智力障碍）中有33人（53.2%）有拒学行为（Munkhaugen,et al. 2019）。神经发育障碍可以显著增加儿童在校的受欺凌比例，从而可能拒学。注意缺陷与多动障碍（ADHD）患儿拒学发生率为12.56%，受欺凌而拒学的风险增加3.54倍；孤独谱系障碍（ASD）和ADHD共病者，拒学风险增加4.85倍（Munkhaugen,et al. 2021）。
可见，一个孩子不愿上学背后可能有多重复杂因素影响，绝对不单单是“他不听话”或“他不努力”。
文：陈发展
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